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《护理进展》  第01讲

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《护理进展》听课笔记:01

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国内外护理新进展


绪言

近十年来护理学发展之快是任何人都难以想象的,真钱捕鱼游戏:要在短短十几节课来囊括护理学中所有的变化几乎是

不可能的,因此,我们以时间为跨度,以近五年为研究断代,在内容上选择了八个比较有代表性的专业

课题,涉及到基础护理、临床护理、护理管理和护理教育等方面。一个课题一章,讲述的内容均以该领

域的新理论、新知识、新技术为重点。我们力图站在现代护理的高度,以我们独特的讲解方式,为同学

们提供一个了解近五年国内外护理变迁的途径。

第一章

压力性溃疡的概念、分期、预防及护理

压力性溃疡(PU)是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养不良,致使皮肤失去正常功能,

而引起的组织破损和坏死。

PU是护理学领域一个老话题,也是长期被困扰的一个老大难问题。

15年来发病率没有下降的趋势,英国由8·3%上升为22·9%美国由9·2%上升为23·6%

一、为什么将褥疮改为压力性溃疡
因为人们发现,这种溃疡不仅发生在卧位,也多发于坐位。

二、为什么会发生PU
由外部压力或剪切力引起的任何组织的局部急性缺血性损伤。
1.引起PU的原因有两种
外因:压力;剪切力;摩擦力
内因:活动障碍;失去知觉;反应性充血衰竭;严重营养不良;精神紧张。
2.压力引起PU的机制

1.身体重力,床或者椅子的支撑力
2.坚硬,不平坦,有压力差,引起组织变形,影响血液供应,造成PU
3.轻重取决于压力大小,时间长短

受压部位毛细血管内压力小于32mmhg可起到预防作用
30度的侧卧位可以减轻危险性

3.剪切力引起PU的机制
身体受到不同方向的作用力时,就会产生剪切力,更易致PU。压力是将血管压扁,剪切力则是折弯,所

以血管更易被阻断,床头抬高30度即可以发生剪切力。
4.摩擦力的作用
损伤皮肤,增加PU的易感性,有皱褶,不平整

高危人群:神经系统疾病,老年人,营养不良,水肿,高热等

国外评估表
评分内容:1.2.3.4分
对压力的感觉能力:无、严重丧失;轻度丧失;不受损坏
潮湿:持久潮湿;十分潮湿;偶尔;很少
活动度:卧床不起;局限椅子上;偶尔步行;经常步行
可动性:完全不能;严重限制;轻度限制;不受限
营养:恶劣;不足;适当;良好
摩擦力和剪切力:有潜在危险;无

国内PU危险因素评估表
项目/分值4.3.2.1分
精神状态:清晰;淡漠;模糊;昏迷
营养:好;一般;差;极差
运动:自如;轻度受限;重度受限;运动障碍
活动:自如;扶住行走;依赖轮椅;卧床
排泄:能控制;尿失禁;大便失禁;二便失禁
循环:毛细血管再灌注迅速;减慢;轻度水肿;中重度水肿
体温:36.6-37.2;37.2-37.7;37.7-38.3;>38.3
使用药物:未使用镇静剂或类固醇;使用镇静剂;使用类固醇;使用镇静剂和类固醇

国外PU分期表(按解剖)
1期:皮肤完整,局部发红按压后不退色,皮肤温暖,水肿,有硬变也是一种提示
2期:部分皮层损伤,溃疡表浅,临床有擦伤或水泡
3期:全层皮肤损伤,未累及筋膜
4期:大面积破损,组织坏死,破损达肌肉骨骼,有或无皮肤的支撑结构

我国的PU分期方法(按病理)
淤血红润期:皮肤完整,红肿热痛
炎性侵润期:受压部位呈紫红色,皮下产生硬结,可出现水泡,极易破溃,有痛感
浅度溃疡期:水泡破溃,浅层组织坏死,形成溃疡,化脓病人疼痛加剧
坏死溃疡期:坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨面,脓液较多,有臭味,易引起败血症,造成

全身感染,疼痛相对较轻。

发红部位禁用按摩,解除压力30分钟后淤血红润未改变,说明有深层损伤的可能,按摩可以加重损伤。

PU的预防与护理
压力=力/体表面积
传统上十分重视变换体位,很少考虑到床垫等压力缓解设备。实际上翻身只能减少压力对脆弱组织的压

迫时间,而床垫等则可以使身体压力大面积的再分配,减轻支撑部位骨突处的压力。床垫有两种:一种

是动态的充水的充气的或旋转的来解除压力;另一种是静态的,高密度泡沫床垫。
现在倾向于使用静态的高密度泡沫床垫。

对病人的整体评估
1.pu危险水平的确定
2.病人的舒适度
3.病人的接受程度
4.病人的健康和要求
病人的生活方式及经济承受能力
根据以上选择缓解压力的设备。